关于统一全市职工基本医疗保险待遇,权威问答来了!

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《关于统一全市职工基本医疗保险待遇的通知》

的政策问答来啦

@镇江人，一起来看

根据国家、省、市关于医疗保障市级统筹的工作部署，镇江市人民政府办公室出台了《关于统一全市职工基本医疗保险待遇的通知》（镇政办发〔2020〕77号），（以下简称《通知》），于2021年1月在市区先行实施，各辖市2021年内稳步过渡到位。现就一些具体问题解答如下：

01

问

为什么要统一全市职工基本医疗保险待遇？

答：2019年10月，江苏省政府办公厅印发《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号），要求从2021年1月1日起，全省各设区市基本实现以基本制度、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”为目标的医疗保障市级统筹。镇江市政府也于2019年印发《关于推进医疗保障市级统筹的实施意见》（镇政办发〔2019〕114号），明确于2021年1月1日起，施行全市统一的职工医保待遇政策。

02

问

镇江医保改革是不是还在试点阶段？

答：镇江市早在1998年就不存在医保试点。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）文件印发后，镇江已同全国各地，均按文件的原则规定统一执行，但目前全国各地在一些具体医保政策上，均存在差异，各不相同。

03

问

统一后职工医保待遇体现哪些特点？

答：体现了四个特点：一是符合规律，瞄准方向。按照国家、省医保制度改革的目标方向，健全完善政策待遇，强化医保的统筹共济和激励约束机制。二是简化政策，清晰直观。对市和各辖市原职工医保待遇政策进行简化，形成门诊统筹、住院统筹、大病医疗统筹“三个统筹”制度，群众医保待遇可算、可观、可感。三是制度优化，待遇改善。新政策从原来一个“统筹起付标准”的设置，改为门诊和住院分别设立“统筹起付标准”，个人待遇改善。四是比例定值，动态调整。对一些医保待遇指标，均以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。

04

问

为什么说本次政策调整符合医保制度改革的目标方向？

答：2020年2月份中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发【2020】5号文），明确要求建立职工医保门诊统筹共济制度， 8月国家医保局向社会公开征集《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的意见，《指导意见》中明确指出，鼓励地方要探索职工医保门诊保障的有效途径，探索由病种保障向费用保障过渡。这次统一全市医保待遇政策，按照国家政策要求，进一步优化了我市职工医保门诊统筹制度。与目前国内许多地区实行的个人账户管门诊、统筹基金管住院的制度相比，我市门诊统筹较高报销比例达90%，且上不封顶，能较好地保障一些慢性病、特殊重大疾病患者较高的门诊费用，积极引导分级诊疗。

05

问

参保人员门急诊费用如何报销？

答：参保人员发生门急诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门急诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。参保人员往年积存的个人账户基金可以用于支付应由个人自付的费用，以减轻个人现金负担。

06

问

2021年门急诊统筹起付标准是多少？

答：现在我市的门急诊统筹起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的5%，退休人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的3%。

以今年“江苏省社会保险缴费基数下限”40416元来计算，2021年，在职人员的门急诊统筹起付标准为2000元，退休人员的门急诊统筹起付标准为1200元。

2021年镇江市门急诊统筹待遇

举例：在职参保人员小张，36岁，2021年缴费基数为40000元，当年账户为1200元，无往年账户。因为腰间盘突出去宝塔路社区卫生中心（基层）门诊就诊，共发生门诊费用8000元。

1、原来的医保报销政策：

（1）当年账户报销1200元；

（2）“统筹起付标准”为

40000×10%=4000元，需要个人现金自付；

（3）统筹基金报销为2800×90%=2520元，个人现金自付2800×10%=280元；

原政策，参保人员小张医保报销费用为1200元+2520元=3720元；个人现金自付4000元+280元=4280元。

2、现在的医保报销政策：

（1）当年账户报销1200元；

（2）“门急诊统筹起付标准”为2000元，需要个人现金自付；

（3）统筹基金报销为4800×90%=4320元，个人现金自付4800×10%=480元；

新政策，参保人员小张医保报销费用为1200元+4320元=5520元；个人现金自付2000元+480元=2480元。

3、综合以上计算对比：新政策可多报销1800元，个人也少现金自付了1800元。同时待遇计算，新政策也比原政策更简单。小张如果往年账户有余额，还可以抵扣以上个人现金自付的部分。

如果是退休人员门诊，当年账户高于在职人员；门诊起付标准仅为1200元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。

07

问

我市门诊待遇和2021年之前的门诊待遇相比如何？

答：本次政策调整后，我市门诊待遇和之前的门诊待遇相比，参保人员个人负担大大降低，主要体现在起付标准上。过去的起付标准，在职人员为个人缴费基数的10%，退休人员为个人养老金的5%。本次政策调整后，从原来一个“起付标准”的设置，改为门诊和住院分别设立“起付标准”，且不按个人缴费基数设置，改为按年社保基数下限设置，所有在职人员一个标准（2021年为2000元），退休人员一个标准（2021年为1200元），因此本次政策调整后，个人负担降低。

08

问

我市门诊待遇和周边城市相比如何？

答：我市门诊待遇，不管是本次调整前还是调整之后，待遇标准都优于周边城市。以省内N市为例：普通门诊在职人员年报销限额为2000元，退休人员年报销限额为3000元，超过限额完全由个人承担；门诊报销比例较高为75%。即使一些慢性病，较高报销费用的限额也只能达到10000元。而镇江的门诊待遇上不封顶，且较高报销比例达90%。

09

问

参保人员住院费用如何结算？

答：参保人员发生住院费用后，先由当年的个人账户支付；当年的个人账户不足支付的，由往年积存的个人账户和现金支付“住院统筹起付标准”的费用；超出“统筹起付标准”的，在职人员由统筹基金报销85%；退休人员由统筹基金报销90%。往年积存的个人账户基金也可以用于支付应由个人自付的费用。

10

问

2021年住院统筹起付标准是多少？

答：现在我市的住院统筹起付标准也是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的，统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。

2021年镇江市住院统筹待遇

举例：在职参保人员王某，49岁，2021年缴费基数50000元，当年账户2000元，无往年账户。因为病情需要，在第三人民医院（二级）住院就诊，共发生住院费用12000元。

1、原来的医保报销政策：

（1）当年账户报销2000元；

（2）“统筹起付标准”为

50000×10%=5000元，需要个人现金自付；

（3）统筹基金报销为5000×80%=4000元，个人现金自付5000×20%=1000元；

原政策，参保人员王某医保报销费用为2000元+4000元=6000元；个人现金自付5000元+1000元=6000元。

2、现在的医保报销政策：

（1）当年账户报销2000元；

（2）首次（二级）“住院统筹起付标准”为1200元，需要个人现金自付；

（3）统筹基金报销为8800×85%=7480元，个人现金自付8800×15%=1320元；

新政策，参保人员王某医保报销费用为2000元+7480元=9480元；个人现金自付1200元+1320元=2520元。

3、综合以上计算对比：新政策医保可多报销3480元，个人也少现金自付了3480元。同时待遇计算，新政策也比原政策更简单。

如果是退休人员住院，当年账户高于在职人员；住院起付标准仅为600元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。

11

问

我市住院待遇和之前待遇及周边城市相比如何？

答：本次政策调整后，我市住院待遇和之前的住院待遇以及周边城市的住院待遇相比，待遇水平基本一致。从前面的问答，可以看出，目前全国各地医保在住院待遇上，待遇水平基本相同。目前医保改革的主要方向在门诊共济保障上。

12

问

参保人员大病统筹待遇有哪些？

答：参保人员人员按门诊或住院统筹待遇报销后，年度内个人现金支付的医疗费用累计超过“省社会保险缴费基数下限”15%的（2021年为6000元），大病统筹基金再报销60%；累计超出150%的（2021年为60000元），由大病医疗统筹基金支付70%，以防止大病患者因病致贫。

13

问

我市大病医疗待遇和之前待遇及周边城市相比如何？

答：本次统一全市医保政策，较大的特点在于加强了职工医保大病医疗统筹制度。与我市原政策规定全年医疗费用累计在5万元以内的，个人现金支付超过4500元后二次报销的政策相比，现在的大病医疗统筹报销上不封顶。另外，省内部分城市也建立了大病医疗制度，但与我市政策相比，大病待遇低于我市。如周边N市、Y市、C市等市，大病起付标准都设置在2万元以上，报销比例为60%。

14

问

对治疗肾透析、癌症等大病的待遇有什么变化吗？

答：为了对肾透析治疗、癌症治疗的大病患者，给予统筹补助，防止出现灾难性医疗支出，造成因病致贫，对这部分重大疾病待遇，保持与和目前市区特病待遇不降低。

15

问

为什么增加了缴费与待遇挂钩的政策？

答：根据国家有关文件，为鼓励和引导参保人员在职时连续参保、多缴多得，鼓励参保人员在年轻少病时，为年老多病时积累医疗资金。本次新增了将缴费年限与大病统筹报销待遇挂钩的政策。参保人员在职时累计缴费年限超过较低缴费年限（男25年女20年），每增加一年，医保退休后的“大病医疗统筹”待遇提高1个百分点，较高不超过5个百分点（大病统筹报销待遇将达到61%-75%）。

来源：镇江发布、镇江医保